Cuestionario para casos de Hemangiomas y Linfangiomas

Las malformaciones o deformidades pueden afectar la calidad de vida, en el CCEM, IAP damos esa atención médica para minimizar sus efectos

I. Datos de Identificación

Nombre Completo

Fecha de Nacimiento

Edad actual en años:

Nombre del padre

Nombre de la madre

*Dirección

*Ciudad

*Estado

*País

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo Electrónico 1

Correo Electrónico 2

II. Historia Médica y Familiar

Nació con el problema?

*Cómo fueron sus primeros años?

*Cuáles fueron las opioniones de los médicos?

*Lo han operado? Cuándo, Dónde?

Describa si padece alguna otra enferemedadDiabetes, Presión Alta, Colesterol Alto?

Ha sido tratado por algún problema del corazón?De ser así, desde cuándo y cuál es el tratamiento actual.

Ha sido hospitalizado previamente por alguna razón ajena al problmea actual?

III. Condición Actual

Descrba cuál es su problema...

Desde cuádo empezó?

Tiene algún diagnóstico?

Lo han hospitalizado o lo han operado por este problema?Describa cuándo, dónde y cuál fue el resultado

Describa su situación actual. Tiene alguna deformidad?Tiene enrojecimiento, dolor, salida de algún líquido?

Tiene alguna radiografía, tomografía o Resonancia?Le han realizado estudios de sangre?

Tiene o ha tenido convulsiones?

Toma algún meidcamento?

Es alérgico a alguna comida o a algún medicamento?

Peso en kilogramos

Estatura en metros

IV. Información Adicional

*Nombre de la persona que solicita ayuda y razones para contactarnos...

*Quién le recomienda o en dónde escuchó acerca del Centro de Cirugia Especial de Mëxico, IAP?

*Teléfono y Correo Electrónico para darles a conocer la respuesta de la Fundación

5. Enviar Fotos y Videos

1. Acta o Registro de Nacimiento:Fotografía en color o digitalizar documento

2. Comprobante de DomicilioFotografía en color o digitalizar documento

3. Identificación del PadreFotografía en color o digitalizar documento

4. Identificación de la MadreFotografía en color o digitalizar documento

6. Fotos y VideosFormato para enviar varias fotos y videos en una misma selección.

Debe enviar fotos de las zonas afectadas:

1. De frente

2. De ambos lados

3. Tomando toda la zona afectada

4. Si es en un brazo o una pierna debe ser con ropa corta

5. Si cree que el problema se puede apreciar mejor en video, no dude en enviarlo

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Cuestionario para casos de Hemangiomas y Linfangiomas

I. Datos de Identificación

II. Historia Médica y Familiar

III. Condición Actual

IV. Información Adicional

5. Enviar Fotos y Videos

Centro de Cirugía Especial de México, IAP

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Fabiola Rosales

Fabiola Durán

Laura Hernández