Centro de Cirugía Especial de México, IAP

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Colonia Roma Norte
CP 06700
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Cuestionario Parálisis Cerebral

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Formulario Paralisis Cerebral

Información Médica necesaria para realizar una adecuada Evaluación a Distancia

Step 1 of 6

I. Datos de Identificación

Nombre de la persona con el problema:*

Fecha de Nacimiento*

Edad actual en años*

Nombre del Padre*

Nombre de la Madre*

Dirección Completa:*

Teléfono 1*

Teléfono 2*

Correo Electrónico 1*

Correo Electrónico 2*

II. Antecedentes

Historia del embarazo*

La madre fumó durante el embarazo

La madre consumió alcohol durante el embarazo

La madre consumió drogas durante el embarazo

La madre consumió medicamentos durante el embarazo

Ninguna de las anteriores - Embarazo normal

Descibir, en caso de alguna respuesta afirmativa en el cuadro anterior.

Duración del embarazo en semanas:

Fue parto normal, se realizó cesárea, fue necesario utilizar fórceps?

Si fue un parto prematuro o presentó problemas al nacer favor de contestar las siguientes preguntas:

Necesitó oxígeno al nacer?

Fue necesario colocarlo en incubadora?

Cuántos días permaneció en el hospital?

Presentó algún problema respiratorio?

Fue necesario colocar un tubo para poder respirar?

Salió con la madre o quedó internad@?

Le hicieron algún estudio de Resonancia Magnética?

Tuvo algún problema cerebral? Infartos, derrames, etc?

Estaba amarillo en los primeros días de nacido?

Le realizó algún examen para determinar el nivel de bilirrubinas (las responsables del color amarillo en la piel y en los ojos)

III. Describir su Historia Médica y Familiar:

Dónde, cómo y cuándo nació?

Sabe usted cómo se originó el problema?

Cuándo notaron los primeros indicios de Parálisis Cerebral?

Partes del cuerpo afectadas por la Parálisis Cerebral?

Un brazo

Dos brazos

Una pierna (Monoparesia)

Dos Piernas (Paraparesia)

Un brazo y una pierna (Hemiparesia)

Dos brazos y una pierna (Triparesia)

Dos piernas y un brazo (Triparesia)

Dos brazos y dos piernas (Cuadriparesia)

Seleccione el grado de contracturas de muñecas, rodillas, tobillos

No tiene

Leves

Moderadas

Severas

Seleccione el tipo de Parálisis Cerebral

Espástica

Hipotónica

Discinética (Distónica o Atetósica)

Atáxica

No sé, lo desconozco

Describa la historia de lo ocurrido en estos años?*

Ha recibido algún diagnóstico o tratamiento previo?

Las opiniones de otros médicos o si ha sido internado en otros hospitales?

Describa si lo han operado y los cambios observados con las cirugías

Tipos de terapia realizados?

Cuál es la condición actual? Camina, se desplaza en silla de ruedas, está en cama?

IV. Condición actual

Puede hablar?

No habla

Entiende lo que se le dice

Se comunica con señas y palabras

Habla con palabras cortadas

Pronuncia palabras aisladas

Habla bien pero lento

Se puede sentar?

Se puede sostener de pie unos segundos con ayuda?

Puede caminar solo o con ayuda?

Tiene saliveo excesivo? Utiliza protector en el pecho (babero)? Tiene problemas para deglutir alimentos grandes?

Tiene alguna deformidad visible en columna vertebral?

Tiene desviación en alguno de sus ojos? Ha sido operado de los ojos?

Tiene o ha tenido alguna vez convulsiones?

Describa si acude a algún tipo de escuela?

Tiene alguna sonda o válvula?

Toma algún medicamento?

Toma Baclofen?

Describa si le han aplicado Botox?

Es alérgico a alguna medicina o comida?

Peso en kg

Estatura

V. Información importante

Cuenta con algún servicio médico de gobierno como IMSS, ISSSTE, PEMEX, SSA o algún seguro de gastos médicos.

Describa si alguna vez ha sido atendido en algún centro de rehabilitación (Teletón, Apac, Shriners, CREE, etc) y cómo fue su experiencia?

Nombre de la persona solicitando la ayuda y razones para contactarnos

Teléfono o Correo Electrónico para darles a conocer la respuesta de la Fundación

Quién lo recomienda o dónde escuchó acerca de nuestra fundación?

Deberán enviar por correo Electrónico la siguiente información (fundacion@ccem.org.mx)

Acta o Partida de Nacimiento

Identificación de cada uno de los padres

Comprobante de Domicilio

Cartilla Nacional de Vacunación

Carta personal de solicitud de atención por uno de los padres o tutor

Acta de Nacimiento*

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Identificación de la madre*

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Ningún archivo seleccionado

Identificación del padre*

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Ningún archivo seleccionado

Comprobante de domicilio*

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Ningún archivo seleccionado

Cartilla de Vacunación*

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Ningún archivo seleccionado

Carta de Solicitud de Atención en formato Word o PDF*

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Archivo con Fotografías en formato Word o PDF*

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QUIÉNES SOMOS?

Somos una institución de asistencia privada fundada en 2002 con el fin de corregir malformaciones o deformidades graves a niños en condición de pobreza extrema.
Consideramos la atención gratuita de estos problemas como uno de los derechos del niño con discapacidad en busca de una mejor calidad de vida para sus familias.
Nos preocupa mantener una buena relación con los niños, respetar el derecho de los padres a ser informados del problema de sus hijos, brindamos una atención especial a la prevención del dolor, corregir la mayor cantidad de problemas en el menor número de hospitalizaciones, ofrecer la mejor opción de corrección sin importar el costo del material o equipo necesario y acortar el tiempo de programación de cirugía

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