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standard-title Cuestionario para Malformaciones o Deformidades Centro de Cirugía Especial de México, IAP

Cuestionario para Malformaciones o Deformidades

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Formulario Malformaciones o Deformidades

Información Médica necesaria para realizar una adecuada Evaluación a Distancia

Step 1 of 4

I. Datos de Identificación

Nombre de la persona*

Nombre de la persona con el problema

Fecha de Nacimiento

Nombre del Padre

Nombre de la Madre

Dirección Completa:

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo Electrónico 1

Correo Electrónico 2

Fecha de Nacimiento

II. Antecedentes

En cuál o cuáles partes del cuerpo está el problema?

Cráneo

Cara

Cuello

Brazos

Manos

Tórax o abdomen

Genitales

Piernas

Pies

Descibir, en caso algúna respuesta afirmativa en el cuadro anterior...

Describa si es un problema de nacimiento?

Hay alguien más en la familia con el mismo problema?

Le realizaron algún estudio Genético?

Puede describir la causa en caso de accidente o enfermedad?

Qué tipo de especialistas lo han revisado?

Accidente o deformidad después del nacimiento

Desde cuándo inició el problema, en caso de accidente o deformidad?

Tiene algún diagnóstico?

En cuáles hospitales lo han atendido?

Qué le han dicho sus médicos?

Han sido médicos especialistas?

Le han realizado alguna cirugía?

Cuáles son los cambios logrados con la cirugía?

Cómo ha cambiado el problema desde el inicio a hasta el día de hoy?

Describa la situación actual del problema?

Le han realizado algún estudio de radiografías?

III. Condición actual

Tiene alguna alergia?

Cuál es su peso en kilos?

Cuál es su talla en metros?

Cuenta con algún servicio médico de Seguridad Social como IMSS, ISSSTE, ISSEMYM, etc?

Ha acudido a algún lugar de Rehabilitación?

Nombre, teléfono y correo electrónico de algún familiar cercano.

Quién lo recomienda o dónde escuchó acerca de nuestra fundación?

V. Información importante

Deben enviar las siguientes fotografías con ropa corta, sin calzado al correo electrónico fundacion@ccem.org.mx

De su cara

Con uno de sus padres si es menor de edad

De cada una de las áreas con malformación o deformidad

Un video corto donde se aprecien los movimientos de la zona o zonas afectadas

Deberán enviar por correo Electrónico la siguiente información (fundacion@ccem.org.mx)

Acta o Partida de Nacimiento

Identificación de cada uno de los padres (en caso de menores de edad)

Comprobante de Domicilio

Cartilla Nacional de Vacunación

Carta personal de solicitud de atención por uno de los padres o tutor

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QUIÉNES SOMOS?

Somos una institución de asistencia privada fundada en 2002 con el fin de corregir malformaciones o deformidades graves a niños en condición de pobreza extrema.
Consideramos la atención gratuita de estos problemas como uno de los derechos del niño con discapacidad en busca de una mejor calidad de vida para sus familias.
Nos preocupa mantener una buena relación con los niños, respetar el derecho de los padres a ser informados del problema de sus hijos, brindamos una atención especial a la prevención del dolor, corregir la mayor cantidad de problemas en el menor número de hospitalizaciones, ofrecer la mejor opción de corrección sin importar el costo del material o equipo necesario y acortar el tiempo de programación de cirugía

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